AF Application Form PDF Печать E-mail
Заявление о членстве:
1.         В качестве индивидуального члена Х
2.         Год:_______________
Комментарий: указать с какого года являетесь членом ЮУПО Если не являетесь членом ЮУПО то указываете текущий год.
3.         Заявление:
3.1.  О сертификате практикующего специалиста      
Комментарий: указать с какого года имеете данный статус - если он есть. В этом случае поле остается пустым. Если претендуете на него – ставите знак «V»
3.2.     О сертификате обучающего аналитика 
Комментарий: указать с какого года имеете данный статус - если он есть. В этом случае поле остается пустым. Если претендуете на него – ставите знак «V»
3.3.     О сертификате супервизора                               
(Укажите, на какой статус Вы претендуете)
4.        Фамилия:_____________________________________________________
5.         Имя и отчество:_______________________________________________
6.         Дата рождения (число, месяц, год):______________________________
7.         Адрес: улица, дом, корп., кв.:____________________________________
8.         Город:________________________________________________________
9.         Почтовый код:_________________________________________________
10.      Городской тел:________________________________________________
Мобил. тел.:___________________________________________________
11.      Адрес электронной почты:______________________________________
12.      Номер факса:__________________________________________________
13.     Для организаций: ФИО организатора для контакта и статус:
______________________________________________________________
14.      Рабочий адрес, если отличается от вышеуказанного:
Адрес: улица, дом, корп., кв.:____________________________________
Город:________________________________________________________
Почтовый код:_________________________________________________
Почту посылать:
По частному адресу 
По рабочему адресу 
15.      Психоаналитическая практика:
Да: 
Нет: 
Год начала практики:___________________________________________
Страна, где Вы практикуете: ____________________________________
Частная практика 
Практика в рамках организации 
Название организации: Южно-Украинское психоаналитическое общество
Адрес и телефон
На каком подходе или психоаналитических теориях основана Ваша практика:
Классический психоанализ и современная психоаналитическая психотерапия.
Я подтверждаю, что все данные верны и могут использоваться ЮУПО
Я согласен на уплату ежегодных членских взносов и сертификационных взносов при необходимости
Я также придерживаюсь принципов, изложенных в Этическом Кодексе ЮУПО.
Южно-Украинское Психоаналитическое Общество ориентируется на стандарты Европейской Конфидеоации Психоаналитической Пстихотерапии и руководствуется этическим кодексом ЕКПП.
Мое CV прилагается.
Рекомендации получены от:
(укажите Ф.И.О., статус, номер телефона, эл.адрес члена ЮУПО, который поручился за вашу кандидатуру):
1._____________________________________________________
2._____________________________________________________
Дата: число, месяц, год:
Подпись:
(Укажите Ваши фамилию, имя и отчество в качестве подписи)